Online-Überweisungsformular

Bitte füllen Sie das folgende Formular vollständig aus, um Ihren Patienten schnell und gezielt an uns zu überweisen.
Die Überweisung ist ausschließlich für Tierärzt:innen vorgesehen.
Alle Daten werden verschlüsselt übertragen und vertraulich behandelt.

Überweisende Praxis

Praxisname (Pflichtfeld)

Name der überweisenden Tierärztin / des Tierarztes

E-Mail-Adresse (für Befundrücksendung)

Telefonnummer

Praxisadresse

Tierhalter:in

Vor- und Nachname (Pflichtfeld)

Adresse (Pflichtfeld)

Telefonnummer / Mobilnummer (Pflichtfeld)

E-Mail-Adresse

Patient:in

Tierart (Pflichtfeld)

HundKatzeanderes

Name des Tieres (Pflichtfeld)

Rasse / Geschlecht / Alter / Gewicht (Pflichtfeld)

Chipnummer

Grund der Überweisung (Pflichtfeld)

Gewünschte Untersuchung / Behandlung

Orthopädie / ChirurgieInternistik / LabormedizinBildgebung (CT, Röntgen, Ultraschall)Anästhesie & SchmerzmanagementZweitmeinung / Beratung

Bereits durchgeführte Untersuchungen

Wenn „Blutuntersuchung“ oder „Röntgen“ gewählt wird, bitte die entsprechende Datei hochladen.

BlutuntersuchungRöntgenUltraschallCT / MRTEndoskopieAndere

Andere

Befunde / Ergebnisse (kurz beschreiben)

Blutuntersuchung – Datei upload

Röntgen – Datei upload

Anhang / Uploads

Mehrfach-Upload möglich (Befunde, Arztbriefe). Unterstützte Formate: PDF, JPG, PNG, DICOM (.dcm). Max. Dateigröße: 15 MB.

Sonstige Hinweise

z. B. Besonderheiten beim Handling, Vorerkrankungen, gewünschter Ansprechpartner (wenn möglich)

Datenschutz & Zustimmung (Pflichtfelder)

Ich bestätige, dass die übermittelten Daten zur Bearbeitung der Überweisung gemäß DSGVO verarbeitet werden dürfen.

Der Tierhalter wurde über die Datenweitergabe informiert und ist einverstanden.

Zum Datenschutz: Datenschutzerklärung